Esto es para informarle que su compañía de seguros puede cubrir procedimientos o pruebas de diagnóstico que su
médico considere necesarias para el tratamiento adecuado de su afección médica. Aceptamos presentar los reclamos por
usted y ayudarlo en cualquier proceso de apelación necesario.
Usted comprende que su Proveedor y / o puede apelar cualquier determinación de que un Acuerdo de Beneficios de
Evidencia de Cobertura. Es posible que tenga derecho a una Revisión médica independiente a través del DMHC.
Su firma en este formulario reconoce que acepta asumir la responsabilidad financiera total de todos los servicios
prestados si:
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