Acuerdo de Responsabilidad del Paciente

Esto es para informarle que su compañía de seguros puede cubrir procedimientos o pruebas de diagnóstico que su médico considere necesarias para el tratamiento adecuado de su afección médica. Aceptamos presentar los reclamos por usted y ayudarlo en cualquier proceso de apelación necesario.

Usted comprende que su Proveedor y / o puede apelar cualquier determinación de que un Acuerdo de Beneficios de Evidencia de Cobertura. Es posible que tenga derecho a una Revisión médica independiente a través del DMHC.

Su firma en este formulario reconoce que acepta asumir la responsabilidad financiera total de todos los servicios prestados si:

  1. Los servicios no están cubiertos por su compañía de seguros, o
  2. Los Servicios no han sido aprobados para el pago.
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