Cuestionario de Nuevo Paciento

Historia Familiar

Ceguera
Diabetes
Alta Persion
Degeneracion Macular
Glaucoma

¿Tienes alguno de los siguientes problemas?

¿Tiene alergias a un medicamento?
Constitucional (fiebre, perdida de peso, otro)
Oreja/Naris/Boca/Garganta (perdida auditiva, sinusitis, dolor de garganta, otro)
Respiratorio (asma alta de aliento, sibilancias, tos)
Gastrointestinal (acidez, dolor abdominal, diarrhea, vomito, otro)
Genitourinario (problemas urinarios, sangre en la orina, otro)
Integumentaria (erupciones en la piel, sequedad excesiva en la piel)
Musculoesqueletico (dolores musculares, dolor en las articulaciones, articulaciones hinchadas)
Neurologico (entumecimiento, dolores de cabeza, parálisis)
Hematologico/Linfatico (trastornoa de la sangre, leucemia, otro)
Allergico/Immunologico (fiebre, allergias, otro)
Endocrina (diabetes, problemas de la tiroides)
Cardiovascular (problemas del corazon, dolor de pecho, latidos cardiacos irregulares)
Psiquitrico (depresion, ansiedad)

Historia Social

¿Fumas o alguna vez has fumado?
¿Toma alcohol?
Si: ¿Cuanto?
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