Cuestionario de Nuevo Paciento

Nombre

Fecha

Edad

Genero

Estatura

Fecha de Nacimiento

Medico que lo refiere

Telefono #

Medico primario

Telefono #

Por favor describa su desorden presente de vision o queja de ojo

Si usa gotas para los ojos, indique el nombre y las intrucciones

Cirugia de los ojos y/o Laseres previas

Historia clinica general

Cirugias generales

Indique todos los medicamentos que toma junto con las instrucciones y los miligramos (incluye en el contrador y hierbas medicinales)

Historia Familiar

Ceguera

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Diabetes

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Alta Persion

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Degeneracion Macular

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Glaucoma

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

¿Tienes alguno de los siguientes problemas?

¿Tiene alergias a un medicamento?

Si

No

Si, describa por favor

Constitucional (fiebre, perdida de peso, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Oreja/Naris/Boca/Garganta (perdida auditiva, sinusitis, dolor de garganta, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Respiratorio (asma alta de aliento, sibilancias, tos)

Si

No

Si, describa por favor

Gastrointestinal (acidez, dolor abdominal, diarrhea, vomito, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Genitourinario (problemas urinarios, sangre en la orina, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Integumentaria (erupciones en la piel, sequedad excesiva en la piel)

Si

No

Si, describa por favor

Musculoesqueletico (dolores musculares, dolor en las articulaciones, articulaciones hinchadas)

Si

No

Si, describa por favor

Neurologico (entumecimiento, dolores de cabeza, parálisis)

Si

No

Si, describa por favor

Hematologico/Linfatico (trastornoa de la sangre, leucemia, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Allergico/Immunologico (fiebre, allergias, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Endocrina (diabetes, problemas de la tiroides)

Si

No

Si, describa por favor

¿Si es diabetico, por cuanto tiempo?

Cardiovascular (problemas del corazon, dolor de pecho, latidos cardiacos irregulares)

Si

No

Si, describa por favor

Psiquitrico (depresion, ansiedad)

Si

No

Si, describa por favor

Historia Social

Ocupacion

¿Fumas o alguna vez has fumado?

Si

No

Si: ¿Por cuantos años?

Años de parar

¿Toma alcohol?

Si

No

Si: ¿Cuanto?

Ocasionalmente

1 por dia

2_3 por dia

4+ por dia

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