Acuerdo de Responsabilidad del Paciente

Esto es para informarle que su compañía de seguros puede cubrir procedimientos o pruebas de diagnóstico que su médico considere necesarias para el tratamiento adecuado de su afección médica. Aceptamos presentar los reclamos por usted y ayudarlo en cualquier proceso de apelación necesario.

Usted comprende que su Proveedor y / o puede apelar cualquier determinación de que un Acuerdo de Beneficios de Evidencia de Cobertura. Es posible que tenga derecho a una Revisión médica independiente a través del DMHC.

Su firma en este formulario reconoce que acepta asumir la responsabilidad financiera total de todos los servicios prestados si:

Los servicios no están cubiertos por su compañía de seguros, o
Los Servicios no han sido aprobados para el pago.

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Cuestionario de Nuevo Paciento

Nombre

Fecha

Edad

Genero

Estatura

Fecha de Nacimiento

Medico que lo refiere

Telefono #

Medico primario

Telefono #

Por favor describa su desorden presente de vision o queja de ojo

Si usa gotas para los ojos, indique el nombre y las intrucciones

Cirugia de los ojos y/o Laseres previas

Historia clinica general

Cirugias generales

Indique todos los medicamentos que toma junto con las instrucciones y los miligramos (incluye en el contrador y hierbas medicinales)

Historia Familiar

Ceguera

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Diabetes

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Alta Persion

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Degeneracion Macular

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

Glaucoma

Si

No

Si, especifique la relacion (Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)

¿Tienes alguno de los siguientes problemas?

¿Tiene alergias a un medicamento?

Si

No

Si, describa por favor

Constitucional (fiebre, perdida de peso, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Oreja/Naris/Boca/Garganta (perdida auditiva, sinusitis, dolor de garganta, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Respiratorio (asma alta de aliento, sibilancias, tos)

Si

No

Si, describa por favor

Gastrointestinal (acidez, dolor abdominal, diarrhea, vomito, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Genitourinario (problemas urinarios, sangre en la orina, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Integumentaria (erupciones en la piel, sequedad excesiva en la piel)

Si

No

Si, describa por favor

Musculoesqueletico (dolores musculares, dolor en las articulaciones, articulaciones hinchadas)

Si

No

Si, describa por favor

Neurologico (entumecimiento, dolores de cabeza, parálisis)

Si

No

Si, describa por favor

Hematologico/Linfatico (trastornoa de la sangre, leucemia, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Allergico/Immunologico (fiebre, allergias, otro)

Si

No

Si, describa por favor

Endocrina (diabetes, problemas de la tiroides)

Si

No

Si, describa por favor

¿Si es diabetico, por cuanto tiempo?

Cardiovascular (problemas del corazon, dolor de pecho, latidos cardiacos irregulares)

Si

No

Si, describa por favor

Psiquitrico (depresion, ansiedad)

Si

No

Si, describa por favor

Historia Social

Ocupacion

¿Fumas o alguna vez has fumado?

Si

No

Si: ¿Por cuantos años?

Años de parar

¿Toma alcohol?

Si

No

Si: ¿Cuanto?

Ocasionalmente

1 por dia

2_3 por dia

4+ por dia

Comentarios adicionales

Completado por

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New Patient Demographics

Fecha de hoy

# de licencia de conductor (indique el estado si no es CA)

# de seguro social

Apellido

Primer nombre

Inicial del segundo nombre

Direccion

Cuidad

Estado

Codigo postal

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)

Telefono de casa

Telefono cellular

Direccion de coreo electronico

Estado civil

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Enviudado(a)

Género

Lenguaje preferido

Ethnicidad

Black/African American

Native/Hawaiian/Pacific Islander

American Indian/Alaska Native

Asian

White/Caucasian

Hispano/Latino

Middle Eastern

Otro

¿Quien lo refirio?

Su empleador

Telefono de trabajo

Direccion del trabajo

Ciudad

Estado

Codigo postal

Nombre de esposo(a)

Empleador de esposo(a)

¿Quien deberiamos llamer en caso de un emergencia?

Relacion

Telefono

Informacion del Seguro Primaria y Secondaria

POR FAVOR PROPORCIONE UNA COPIA DE TARJETA DEL SEGURO Y LICENCIA DE MANEJAR

I hereby authorize all insurance benefits to be paid directly to THE RETINA PARTNERS. I understand that I am responsible for charges as designated by my insurance companies (e.g., deductibles, co_payments, etc.) I am also responsible for all charges not covered by insurance and for any finance fees incurred on unpaid balances. I authorize THE RETINA PARTNERS to release any information to my insurance company when requested by them.

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Aviso a nuestros pacientes

HIPPA:

La ley federal aprueba 1996, la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) obliga a nuestra oficina a notificarle sobre nuestras prácticas de privacidad vigentes a partir del 14 de abril de 2003. El propósito de esta ley es proteger la privacidad y seguridad de la información de salud de una persona. Aunque estas prácticas siempre han sido nuestra política, se requiere que cada uno de nuestros pacientes esté informado y acuse recibo de esta información.

Después de revisar detenidamente el "Aviso de prácticas de privacidad", firme y devuélvalo a nuestra oficina.

Gracias por su cooperación en este asunto.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nuestro Administradora de práctica
(818) 788–9333 or por correo,
16500 Ventura Blvd. Suite #250
Encino CA, 91436

Reconozco que he recibido una copia del "Aviso de práctica" de la oficina de The Retina Partners. He leído y entiendo la información contenida en este documento.

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